障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届について

届出事項に変更が生じた場合は、「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」の提出が必要です。

なお、「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」の開設者と振込口座名義人が相違する場合は、「委任状」を添付してください。

• 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届（Excel）(XLSX形式: 37 KB)
• 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届（記入例）(PDF形式: 355 KB)
• 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届（PDF）(PDF形式: 246 KB)
• 委任状(PDF形式: 59 KB)
• 委任状(記入例)(PDF形式: 179 KB)